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Rut
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Correo Electrónico
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Abn Amro Bank (Chile)
Banco Bice
Banco Conosur
Banco Crédito e Inversiones
Banco de Chile / A. Edwards
Banco de la Nación Argentina
Banco del Desarrollo
Banco del Estado de Chile
Banco Do Brasil S.A.
Banco Falabella
Banco Internacional
Banco Itaú
Banco Monex
Banco Ripley
Banco Santander - Santiago
Banco Security
BBVA Banco Bhif
Citibank N.A.
Consorcio
Coopeuch
Corpbanca
Deutsche Bank (Chile)
Dresdner Bank Leteinamerika
HNS Banco
HSBC Bank Chile
JP Morgan Chase Bank
Mercado Pago
Scotiabank
The Bank of Tokyo – Mitsubishi
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Banco
--Seleccionar--
Cuenta Corriente
Cuenta Vista
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Tipo de Cuenta
Número de Cuenta
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Daños
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Expediente Origen Daño
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Guión Origen Daño
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Ver detalle
Información del Servicio
Prestador
RUT Prestador
Medio Específico
Medio Genérico
Comuna
Región
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Monto Total Daño
Observaciones del Daño
Distribución de Cuotas
--Seleccionar--
1
2
3
4
5
6
7
8
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11
12
Cantidad de Cuotas
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Servicio
--Seleccionar--
Vehicular
Salud
Hogar
Venta Directa
Mascotas
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Ámbito de Servicio
--Debe seleccionar ámbito--
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Tipo de Asistencia
--Debe seleccionar detalle de asistencia--
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Detalle de Asistencia
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Cantidad de Días
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Documentos requeridos (Ámbito Vehicular)
Guía de traslado
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Registro Fotográfico del Traslado
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Comprobante de Ingreso a Taller
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Documentos requeridos (Ámbito Hogar)
Fotografías antes del servicio
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Fotografías después del servicio
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Seleccione opción
Rut Chileno
Tipo de Identificación
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Rut del Proveedor
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Identificacion del Proveedor
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Nombre del Proveedor
ID Transbank
Código de la boleta
Fecha de pago
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Marca del Vehículo Asegurado
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Modelo del Vehículo Asegurado
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Patente del Vehículo Asegurado
Agregar boleta(s) o factura(s)
--Seleccionar--
Boleta
Factura
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Tipo de Documento
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Monto Solicitado
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Descripción
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N° Documento(Boleta o Factura)
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Adjuntar
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--Seleccionar--
USD
EUR
UF
CLP
GBP
MXN
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Tipo de Moneda
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*
Monto Total Solicitado
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Documentos Adicionales
Agregar
--Seleccionar--
Asistencia Médica
Certificado de Defunción
Compra de Medicamentos
Comprobante de ingreso a taller
Fotocopia C.I Beneficiario
Fotocopia C.I Solicitante
Guía de traslado
Informe Médico
Otro
Registro fotográfico antes del servicio
Registro fotográfico del traslado
Registro fotográfico después del servicio
Tipo de Documento
Adjuntar Adicionales
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Explicación Simple
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Observaciones
¿Autoriza reutilizar datos bancarios?
Permitir reutilizar mis datos bancarios en futuros reembolsos
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