VEHÍCULO DE REMPLAZO

¿Cuando tomará el Vehículo?

¿En qué comuna o ciudad te acomoda tomar el servicio? (sujeto a disponibilidad)

Rut Titular

Nombre Completo Titular

Nombre Completo Solicitante

Teléfono del Solicitante

Correo Electrónico

¿Es Extensión? Si No

Aseguradora Seleccione... HDI SEGUROS BCI SEGUROS GENERALES S.A. LIBERTY SEGUROS GENERALES S.A. CHILENA CONSOLIDADA SEG. GENERALES S.A. SEGUROS GENERALES SURAMERICANA S.A. CONSORCIO SEGUROS GENERALES S.A. ZENIT SEGUROS GENERALES S.A. MAPFRE COMPAÑIA DE SEGUROS GENERALES FID CHILE SEGUROS GENERALES S.A. REALE CHILE SEGUROS GENERALES S.A. RENTA NACIONAL COMPAÑIA DE SEGUROS

N° Póliza siniestrada

N° de Siniestro

Matrícula

Nombre del liquidador

Nombre de taller

Teléfono del Taller

Observaciones